آزمایش مدیکر با هوش مصنوعی برای بررسی هزینه‌ها؛ اما با ریسک‌هایی همراه است

مدیکر یه برنامه آزمایشی شش ساله رو راه انداخته که ممکنه در نهایت دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی رو برای میلیون‌ها نفری که تو آمریکا به این سازمان برای پوشش بیمه درمانیشون تکیه می‌کنن، متحول کنه.

مدیکر سنتی یه طرح بیمه‌ایه که دولت مدیریت می‌کنه و مخصوص افراد بالای ۶۵ سال یا افراد دارای معلولیته. از ۶۷ میلیون آمریکایی که از طریق مدیکر بیمه شدن، حدود نصفشون این پوشش رو دارن. بقیه هم طرح‌های مدیکر ادونتیج رو دارن که شرکتای خصوصی اونارو مدیریت می‌کنن.

این برنامه آزمایشی که بهش می‌گن مدل کاهش خدمات بیهوده و نامناسب، یه برنامه آزمایشیه که از ژانویه ۲۰۲۶ (دی ۱۴۰۴) شروع به تأثیر گذاشتن روی افرادی کرده که تو شش ایالت تو مدیکر سنتی ثبت‌نام کردن.

تو این برنامه آزمایشی، ارائه‌دهنده‌های خدمات درمانی باید قبل از انجام ۱۴ نوع روش درمانی و وسیله پزشکی، اجازه بگیرن، یا به اصطلاح مجوز قبلی دریافت کنن. این برنامه از نرم‌افزار هوش مصنوعی استفاده می‌کنه تا درخواست‌های درمانی رو که فکر می‌کنه غیرضروری یا مضر هستن، شناسایی و رد کنه. این شبیه همون کاریه که خیلی از طرح‌های مدیکر ادونتیج انجام می‌دن.

ما به عنوان اقتصاددان حوزه سلامت که مدیکر و استفاده از هوش مصنوعی رو توی مجوزهای قبلی مطالعه کردیم، فکر می‌کنیم این برنامه آزمایشی ممکنه باعث صرفه‌جویی توی هزینه‌های مدیکر بشه، ولی باید از نزدیک زیر نظر گرفته بشه تا مطمئن بشیم به سلامت بیمارایی که تو برنامه سنتی مدیکر ثبت‌نام کردن، آسیبی نمی‌رسونه.

مجوز قبلی
این برنامه آزمایشی یه تغییر خیلی بزرگ به حساب میاد.

برخلاف بقیه انواع بیمه سلامت، از جمله مدیکر ادونتیج، مدیکر سنتی معمولاً از ارائه‌دهنده‌های خدمات درمانی نمی‌خواد که برای درمانایی که به بیمارا پیشنهاد می‌دن، درخواست مجوز از مدیکر بفرستن.

الزامی کردن مجوز قبلی برای این روش‌ها و وسایل می‌تونه هزینه‌های بیهوده رو کم کنه و با دور کردن بیمارا از درمان‌های غیرضروری، بهشون کمک کنه. اما این ریسک هم هست که ممکنه بعضی از مراقبت‌های ضروری رو به تأخیر بندازه یا باهاشون تداخل پیدا کنه و به کاغذبازیایی که ارائه‌دهنده‌ها باید باهاشون دست و پنجه نرم کنن، اضافه کنه.

مجوز قبلی به طور گسترده توی طرح‌های مدیکر ادونتیج استفاده می‌شه. خیلی از شرکتای بیمه از شرکتای فناوری استخدام می‌کنن تا برای طرح‌های مدیکر ادونتیجشون تصمیم‌گیری در مورد مجوز قبلی رو انجام بدن.

برنامه‌های آزمایشی یه راه کلیدی برای بهبود خدمات مدیکره. مدیکر تغییرات رو روی تعداد کمی از افراد یا ارائه‌دهنده‌ها آزمایش می‌کنه تا ببینه که آیا باید به طور گسترده‌تری اجرا بشن یا نه.

شش ایالتی که توی این برنامه شرکت می‌کنن عبارتند از آریزونا، نیوجرسی، اوهایو، اکلاهاما، تگزاس و واشنگتن. ۱۴ خدمتی که توی این برنامه آزمایشی نیاز به مجوز قبلی دارن شامل تزریق استروئید برای مدیریت درد و وسایل کنترل بی‌اختیاری می‌شه. این برنامه آزمایشی دسامبر ۲۰۳۱ (آذر ۱۴۱۰) تموم می‌شه.

اگه مراکز خدمات مدیکر و مدیکید که مدیکر رو مدیریت می‌کنن، این برنامه آزمایشی رو موفق بدونن، وزارت بهداشت و خدمات انسانی می‌تونه برنامه رو گسترش بده تا روش‌های بیشتری و ایالات بیشتری رو شامل بشه.

ایجاد یه مانع
این برنامه آزمایشی قوانین رو برای چیزایی که مدیکر سنتی پوشش می‌ده تغییر نمی‌ده. در عوض، یه مانع اضافه برای ارائه‌دهنده‌های خدمات درمانی ایجاد می‌کنه قبل از اینکه بتونن مثلاً درمان آرتروسکوپی برای زانوی مبتلا به آرتروز انجام بدن.

اگه مدیکر به جای تأیید خدمات، درخواست رو رد کنه، بیمار اون درمان رو دریافت نمی‌کنه مگر اینکه ارائه‌دهنده‌ش درخواست تجدیدنظر بده و موفق بشه.

مدیکر از شرکتای فناوری استخدام کرده تا کار رد یا تأیید درخواست‌های مجوز قبلی رو با کمک هوش مصنوعی انجام بدن.

خیلی از اینا همون شرکتایی هستن که برای طرح‌های مدیکر ادونتیج کار مجوز قبلی رو انجام می‌دن.

دولت به این شرکتا درصدی از اون چیزی رو می‌ده که مدیکر برای درمان‌های رد شده خرج می‌کرد. این یعنی شرکتا وقتی درخواستای مجوز قبلی بیشتری رو رد کنن، پول بیشتری می‌گیرن.

مدیکر برنامه آزمایشی رو برای ردهای نامناسب زیر نظر داره.

چیزی که باید بهش توجه کرد
تحقیقات قبلی نشون داده وقتی بیمه‌ها مجوز قبلی رو اجباری می‌کنن، افرادی که پوشش می‌دن خدمات کمتری دریافت می‌کنن. این برنامه آزمایشی احتمالاً باعث کاهش درمان‌ها و هزینه‌های مدیکر می‌شه، هرچند میزانش هنوز مشخص نیس.

مراکز خدمات مدیکر و مدیکید خدماتی رو که هدف این برنامه آزمایشی هستن انتخاب کرده چون شواهدی وجود داره که تو خیلی از موارد بیش از حد ارائه می‌شن.

اگه این برنامه مواردی رو که یه خدمت درمانی نامناسبه یا برای سلامتی بیمار “ارزش کمی” داره رد کنه، افرادی که تو مدیکر سنتی ثبت‌نام کردن می‌تونن سود ببرن.

اما برای هر درمانی که هدف این برنامه آزمایشیه، مواردی هم هست که اون نوع مراقبت درمانی ضروریه.

اگه روش تصمیم‌گیری مبتنی بر هوش مصنوعی این برنامه توی شناسایی این موارد ضروری مشکل داشته باشه و اونارو رد کنه، افراد می‌تونن دسترسی به مراقبتی که نیاز دارن رو از دست بدن.

این برنامه آزمایشی همچنین به کاغذبازیایی که ارائه‌دهنده‌های خدمات درمانی باید انجام بدن اضافه می‌کنه. کاغذبازی در حال حاضر یه بار سنگین برای ارائه‌دهنده‌هاست و به فرسودگی شغلی کمک می‌کنه.

نقش هوش مصنوعی
مهم نیست دولت چطور مجوزهای قبلی رو ارزیابی می‌کنه، فکر می‌کنیم این برنامه آزمایشی احتمالاً استفاده از درمان‌های هدف رو کاهش می‌ده.

تأثیر استفاده از هوش مصنوعی برای ارزیابی این مجوزهای قبلی مشخص نیس. هوش مصنوعی می‌تونه به شرکتای فناوری اجازه بده تا موارد بیشتری رو به طور خودکار تأیید کنن، که می‌تونه تصمیم‌گیری رو سریع‌تر کنه. با این حال، شرکتا می‌تونن از وقتی که هوش مصنوعی صرفه‌جویی می‌کنه استفاده کنن تا تلاش بیشتری برای بررسی مواردی که هوش مصنوعی علامت زده توسط افراد بذارن، که این می‌تونه رد شدن درخواست‌ها رو افزایش بده.

بسیاری از بیمه‌گرای خصوصی در حال حاضر از هوش مصنوعی برای تصمیم‌گیری مجوز قبلی مدیکر ادونتیج استفاده می‌کنن، هرچند تحقیقات محدودی روی این مدل‌ها انجام شده و اطلاعات کمی در مورد میزان دقت هوش مصنوعی برای این منظور وجود داره.

شواهدی که وجود داره نشون می‌ده مجوز قبلی با کمک هوش مصنوعی منجر به نرخ رد بیشتر و کاهش بیشتر توی استفاده از مراقبت‌های بهداشتی می‌شه نسبت به زمانی که بیمه‌گرا بدون استفاده از هوش مصنوعی تصمیم‌گیری می‌کنن.

خلاصه
هر پولی که دولت توی این برنامه آزمایشی صرفه‌جویی می‌کنه بستگی به این داره که آیا و چقدر این درمان‌ها به طور نامناسب استفاده می‌شن و شرکتای فناوری چقدر aggressively مراقبت رو رد می‌کنن.

از دید ما، این برنامه آزمایشی احتمالاً برنده‌ها و بازنده‌هایی ایجاد می‌کنه. شرکتای فناوری ممکنه از نظر مالی سود ببرن، هرچند میزانش بستگی به این داره که کاهش درمان چقدر بزرگ باشه. اما ارائه‌دهنده‌های خدمات درمانی باید با کاغذبازی بیشتری کنار بیان و اگه بعضی از درخواستای مدیکرشون رد بشه، پول کمتری می‌گیرن.

تأثیر روی بیمارا بستگی به این داره که شرکتای فناوری چقدر خوب مراقبتایی رو که احتمالاً غیرضروری هستن شناسایی کنن و از رد کردن مراقبتایی که ضروری هستن خودداری کنن.

مالیات‌دهنده‌هایی که در طول سال‌های کاریشون به مدیکر پول می‌دن، می‌تونن سود ببرن اگه این برنامه آزمایشی بتونه هزینه‌های بلندمدت مدیکر رو کاهش بده، که با توجه به بحران بودجه رو به رشد مدیکر، یه هدف مهمه.

مثل مدیکر ادونتیج، صرفه‌جویی ناشی از الزامات مجوز قبلی تو این برنامه آزمایشی با شرکتای خصوصی تقسیم می‌شه. با این حال، برخلاف مدیکر ادونتیج، این تقسیم بر اساس یه درصد ثابت و قابل مشاهده است، بنابراین پرداختی به شرکتای خصوصی نمی‌تونه از کل صرفه‌جویی‌ها بیشتر بشه و مزایای برنامه برای مدیکر راحت‌تر قابل اندازه‌گیری هست.

به نظر ما، با توجه به مصالحه‌های احتمالی، مدیکر باید نتایج این برنامه آزمایشی رو با دقت ارزیابی کنه قبل از اینکه اون رو به ایالات بیشتری گسترش بده – به خصوص اگه برنامه رو گسترش بده تا خدماتی رو شامل بشه که مراقبت غیرضروری توشون کمتر رایجه.

گریس مک‌کلبی، محقق سیاست و اقتصاد سلامت، دانشگاه کالیفرنیای جنوبی و جف مار، استادیار خدمات، سیاست و عملکرد سلامت، دانشگاه براون

لينک منبع